院(所)轉診單(轉出)

院(所)轉診單(轉出) www.nhi.gov.tw/Resource/webdata/17713_1_轉診單1020102.doc 院(所)轉診單(轉診至 院所) 保險醫事服務機構代號： 原 診 療 醫 院 診 所 保 險 對 象 基 本 資 料 姓名 性別 出生日期 身分證號 (男 (女 民國(前) 年 月 日 聯絡人 聯絡電話 聯絡地址 病 歷 摘 要 A.病情摘要(主訴及簡短病 ...